【SNG連線】衛福部《長照保險法草案》溝通座談會 (2014/05/12)

未來，除了勞保、健保，我們可能會有第三種國家強制每個人都要參加(=交保費)的「長照保險」。

......欸，先等等，到底什麼是長照保險？是跟健保一樣，讓我們老了去住安養機構/請看護可以幾乎不用花錢？還是跟勞保一樣，退休後可以定期領錢？

以上問題，我也通通不知道XD，星期一去旁聽衛福部辦的《長照保險法案溝通座談會》，終於稍微揭開一點點長照險的神秘面紗。這篇SNG就來跟大家分享我在現場作的筆記囉~

• 座談會主持人：衛福部長照保險總顧問李玉春
• 與會者：家庭照顧者關懷總會、台灣國際勞工協會、婦女新知基金會、物理治療師公會、罕見疾病基金會......等約40個以上的民間團體代表及學者教授。

▲老實說我覺得去這場超賺，一次聽到好多團體對長照的想像跟想法，大家挑法規疏漏也都沒在客氣的，針針見血哪！
(感嘆：政策的制定真是條艱辛路......)

大概念 >> 長照保險到底是什麼？

白話說：就跟勞健保一樣固定 [交保費] ，當你 [被評估失能] 時，就可以使用各種優惠的 [長期照顧服務]。

簡單一句話裡面藏著三個關鍵，分別就是：

• 交保費：誰來付(who)？保費怎麼計算，會花我一個月多少錢(how much)？
• 評估失能：如何申請評估(how)？誰來評估失能(who)？什麼樣的情況算失能(what)？
• 長期照顧服務：什麼叫做長照服務(what)？誰來提供長照服務(who)？

以下就針對這三大部分，以及當天與會來賓提出的爭議點來分享我的SNG筆記。
(偷預告，爭議最大的是傳說中的(1)照顧者津貼 (2)長照服務可由營利單位執行)

註1：愛心叮嚀，建議大家搭配座談會當天發的《長照保險法草案報告PPT-共51頁》閱讀。

註2：以下是我就我當天聽的，就我的理解寫的筆記，很可能會有偏差錯誤，歡迎大家糾錯討論~

三大關鍵 >> 保費、失能評估、長期照顧服務？

【Part 1 - 交保費】    (搭配草案PPTp.20、p.22~26、p.50)

1. who-誰付費

付錢的時間點有兩個，一是平常交保費(ex.每月交健保費)，二是實際使用服務的時候(ex.去醫院看病還是要付費)。

l   「付保費」的部分：大原則是「跟健保一樣」，我們、我們的老闆(雇主)、政府，三方都要付錢；另外也有補充保費的規定。

l   「實際使用服務付費」的部分：這部分聽的沒有很精確，但大概是說，實際上使用長照服務(ex.住安養機構、看護到府照顧)，民眾還是會要付「15%」的費用──這就是所謂的部分負擔的意思。不過經濟弱勢者會有部分負擔的補助。

ð  這部分有個值得觀察的地方：政府在某些長照服務項目會說「民眾免付部分負擔」，例如等下會提到個關懷訪視、照顧者津貼的訓練等；這種減免優惠就是因為政府有意識地希望用力推動這些項目的服務，所以利用減免的方式提高大家使用的誘因。

2. how much-付多少：最關鍵的「平時保費要交多少錢」，衛福部很直白地說：還在研擬中。

ð  不過保費調整的規定倒是已經訂出來了，保費調整有兩種情形：第一，每三年精算收支，必要時依老化指數、物價指數等調整費率。第二，有重大狀況時，如精算費率跟現在的費率差了10%或安全準備降到八個月以下。

【Part 2-失能評估】  (搭配草案PPT p.14、p.18、p.51)

「失能評估」是未來台灣長照體系中很重要的流程，長照保險不像勞健保有明確的給付時間點(勞保以老年年金來說是退休後領、健保就是平常看病可以少出錢)。而長照，是政府會派人到你家，做一個家訪，實際到府評估病人的身體狀況、照顧狀況等，決定是不是讓你可以享有長照服務的給付。(可想見，怎麼讓評估公平，不因不同評估員做評估就得到不同的失能判定結果──這會是政策中不斷被大家挑戰的重點)

另外也要說明，因為影響重大，這套評估流程其實從民國96年的十年長照計畫起，就有在run了！台灣各地都有長照管理中心在做失能評估，核定長照失能的資格，詳見站長之前寫的這篇文章的第5點。

1. 什麼叫失能(what)

目前草案裡對「長照需要」的定義是：身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期逾六個月以上者，經評估其日常生活有由他人協助或照顧之需要。

但，這在實務上太難判定了，所以才會用「失能評估流程」來確定是否有長照的需要。

ð  這邊有個超級大變革！目前的十年長照有年齡限制(65歲以上老人、50歲以上身障、55歲以上山地原住民，才能申請長照服務)，但！在長照保險的草案中已經對年齡鬆綁了。(要不然許多年紀輕輕就車禍臥床的人就無法使用服務了啊)

2. 如何評估(how)

l   評估量表：照衛福部的說法，目前他們正在研擬一份《評估量表》，包含的面向除了生活自理能力，也有專為失智症、精神障礙者設計的認知功能評估，也會評比家庭照顧者的壓力指標。不過因為量表還沒設計出來，一切都還不明確。

l   流程：派人到家訪視評估(據說可能會用ipad之類的去記錄評估結果......) → 討論照顧計畫 → 歸類需要的服務是居家/社區/機構or混和型 → 決定給付等級 = 30天內完成，另外定期也會複評。

ð  所謂複評，是像照顧者津貼，會要求照顧者去受訓、上照顧技巧的課，並且會在複評的時候確認照顧的品質是ok的，才能繼續領津貼。

【Part 3-長期照顧服務】   (搭配草案PPT p.27~34)

1. what-長照服務有哪些？

更直白地說，使用哪些長期照顧服務可以有保險給付(可以用便宜的錢享受服務)？目前政府共列了13+1項，+1是指政府保留空間，如果主管機關同意就可以新增。

l   收住式機構給付：(我也覺得很奇怪為什麼13項沒有它，但草案的其他部分卻有......) 就是住到安養護機構(養老院、養護中心、護理之家)的補助，這部分頗嚴格只給「重度失能」的人補助；衛福部也直白地說，這是因為的政策是「居家照顧為主，機構為輔」。(2014/8/17 update: 回頭看這篇，我覺得這邊應該是我原先理解錯誤。長照保險13項沒有給付入住機構的費用，而是給付「住在機構裡面的住民」也可以申請這13項服務──這是我目前的理解，歡迎指正。)

l   照顧者津貼：這是草案中頗受關注的項目，有些子女(或其他家人)，為了照顧臥床失能的家人，沒法出去工作，針對這種情況政府會每月給一筆津貼；但書是，這個領錢的家人要去政府受訓，確認擁有照顧能力。津貼金額會給多少還不確定。

l   組合：[身體照顧、家務服務、安全看視] 跟 [照顧者津貼]可以組合運用。

ð  這部分一個很大的革新是，目前的十年長照有規定，如果有請外籍看護，就「不能」申請居家的長照服務；但是在長照保險法草案中，已經把這個規定刪掉了！所以，有沒有請看護、請的是本國或外國看護，都不影響你申請長照資源的資格。

ð  但當然，在失能長照需求評估的時候，有看護的照顧者壓力會比較小，核定給付的時數額度可能就會比較少──有請看護的影響應該是在這個面向體現出來。

ð  另外草案也有提到，因為影響項目眾多，給付項目是可能一個、一個逐步開放的。

2. who-誰可以提供長照服務：非營利、營利組織皆可以提供服務。

主要爭點 >> 照顧者津貼、照顧服務營利化？

• 爭議NO.1-照顧者津貼：這可能造成更多婦女被合理化牽制在家中，擔任照顧者；另外，可能會產生有請外籍看護的家庭蓄意申請照顧者津貼(假冒有家人留在家照顧)，再拿津貼去給付外籍看護的薪資。也有學者提到，「津貼」的用詞不當，這是福利的概念，但長照保險是社會保險，不是社會福利。

• 爭議NO.2-營利化：草案中開放營利機構提供照顧服務，但照顧服務不該這樣被商品化，會造成照顧服務只服務高端市場，壟斷市場。(這部分我其實沒有那麼理解這個結論怎麼推導出來的，我自己目前比較傾向：商業可以增加消費者的選項，也會讓投入的資源增加，形成更多level的選擇，不管在價錢上或項目上都是。)

• 長照險等待期三年：為了防止有許多旅居國外已久的台灣人，為了使用長照資源才短期回台灣，草案有規定，參加保險後三年才可以領取給付......那長照險剛開辦時就符合失能評估的人，也都要等三年嗎？這部分衛福部有回答，這群人會直接納入，不用等三年。

• 納入預防保健：長照是後端，政府應該要投入更多錢在預防醫療，目前的給付都用在失能後的措施。(我同意預防重要，但這是「長期照顧保險」本來就focus在失能者，不該用這筆預算到預防的區塊。)

• 影響照顧人力的意願：長照給付項目雖然多，但無解決「看護照顧意願」的問題，例如，許多看護不願意接智能障礙、精神障礙或是罕病的病人。另外，台籍照服員留在這個產業的比例很低，這個問題依然沒有解決方案。(我同意這些都是問題，但也在思考長照保險法有可能cover解決這塊嗎？)

• 法規訂定技術面的問題：許多規定都與健保相同，那，如果全民健康保險法修法時，兩邊連動修法就會變成一件重要但可能有實務困難的事情；長照保險的處理目前依附在中央健保署，但這樣健保署就名實不符，該改名了。(中央健保暨長照保險署？)

• 是否有個人聘僱外籍看護的落日條款：我沒記錄到回應，但我覺得這不是這次座談會要討論的主題。

• 評估量表的問題：精神障礙部分需要診斷書，但許多精神障礙者是不願意去看醫生、被診斷的。此種情況如何用制度解決？或是有沒有評估的陳情機制？

• 財政部代表提問：我們尊重衛福部的草案，「但是」政府負擔的36%太高，恐影響財政健全。

ð  從這裡可以看出不同部會微妙的關係，我自己很訝異政府(衛福部)的場子居然有政府(財政部)來踢館......衛福部回答時只說：「部會間的協調會另外召開會議」。

• 我自己的提問：長照保險下的給付許多是社會福利體系下也有的，例如長照險有收住式機構給付、身心障礙有住宿式照顧費用補助、低收入戶有公費安置......這些都是民眾住進安養護機構可以申請的。請問，長照險上路後，其他兩者會落日嗎？(1)如果會落日，長照險的給付條件較嚴苛(重度失能才能申請，但目前身障是輕度+經濟條件符合就可以申請)，這樣受益的人數就變少了？(2)如果不落日，三個體系、三種申請方式，是否造成行政體系疊床架屋，民眾如何評估自己該申請哪個項目。

ð  衛福部回答；三種是不衝突的，但應該會有統一窗口

● 站長後記 ● 我覺得這是一場有誠意的座談會，衛福部的長照險草案介紹很有效率地把重點都有帶過，我覺得是我聽過的政府簡報中，中規中矩的好的。 我原本在心中質疑，這樣的溝通座談會為什麼不是開放民眾參與。但我後來覺得這樣是對的，因為專家、第一線服務的組織都還不清楚的情況下，民眾來聽一定更聽不懂，會造成無謂恐懼。另外，先跟NPO和學者談，溝通效率真的比較高。──所以關鍵就在於，所邀請的NPO和學者是否能cover到多數民眾會碰到的疑問和疑慮了。 很多現場提問我覺得都是「與長照相關」，但「與長照保險無關」的；我在思考這樣的提問是該在這樣的場合提出來的嗎。 非營利組織界、學界，大家對「商業進入照護產業」的疑慮好深哪......我自己倒是比較樂觀，認為商業進入是提升品質與增加選項的好方法；但我同意或許需要為市場壟斷做預防性立法。 到底「長照保險法」是不是個好的、必要的立法，我其實還沒有定論。歡迎大家給想法囉~

      ▼延伸閱讀：建立長照體系的空笑夢──苦勞網  (這篇談了更多像照顧者津貼這種現金給付可能產生的風險)
                              台灣長期照護保險的規劃與展望──李玉春教授

                          (冷知識：原本是叫長期照「護」險，但因長照服務法被立院諸公改成了長期照「顧」，長照險只好跟著改名)

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