【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》

保險理賠衍生的問題很多，大致上可分成兩類：

●「理賠處理」的問題：可用副本收據申請理賠？拿到理賠金有稅要交嗎？我沒有保險業務，理賠該找誰？...
●「是否理賠」的爭議：自費住院有賠嗎？還在等待期有賠嗎？併發症有賠嗎？安寧病房有賠嗎？...

本篇先回答「理賠處理」部分，「是否理賠」爭議請見【保險】生病之後──保險理賠Q&A《是否理賠篇》，
兩篇提到的問題大多是我自己寫專文時有的疑問、還有蒐集到網上發問度最高的，
若未解答到您的問題，建議可打到各保險公司(電話)、保發中心(電話)、金管會保險局詢問(電話)。

Q1：保單不見了，還可以申請理賠嗎？

只要能「備齊理賠文件」就可以申請理賠，所以關鍵點在於「保單」屬於理賠文件嗎？
答案是：不一定，像這份、這份醫療險有要求理賠時檢附保單；但這份、這份就未要求，
所以保單不見時，請先上《保發中心查詢系統》確認理賠文件有無包含保單，若無，理論上還是可申請理賠。

那，如果理賠文件「有」包含保單，但我的保單真的不見了，怎麼辦？
此時請跟您的業務/保險公司聯絡，補發保單，通常工本費約100-200元，補發保單效力等同正本。

Q2：理賠文件通常要附「醫藥費收據」，這一定要用正本嗎？副本呢？(正本影印後醫院加蓋「與正本相符」)

會有「收據正副本問題」的通常是實支實付的醫療險，(日額型醫療險/壽險/意外險多不需收據)
至於各實支實付的醫療險是否接受用「副本」理賠？答案又是不一定，而且金管會並未強制規範。(法源)

所以理賠前(其實買保險前就要)請先與業務確認，是否接受副本理賠；
若不接受，就請選額度最高的保單進行正本理賠申請，像這篇、這篇、這篇經驗談。

註：為什麼有些保單「只接受正本理賠」？基本概念是說，買醫療險是買保障不是買投資，
        住院花5萬，保險賠5萬、cover你的損失是合理的，但如果你買20張實支實付、你只花5萬卻獲賠100萬，
        這似乎就不是保險的原意了；當然這是有爭議的，有興趣請看這篇討論串、這篇文章。

Q3：理賠文件通常都要附醫生開的「診斷書」，這也一定要用正本嗎？副本呢？自行印影本呢？

診斷書沒有正副本問題，醫生開立的一律都是正本，至於自行影印的影本是不被接受的，
小提醒，告知醫生開「保險理賠用」診斷書時，開乙種診斷書即可，不需開到上千元的甲種診斷書；
另，為減少理賠爭議，開診斷書時可委婉提醒醫生應以中文書寫、加註符合保險契約的病名。(法源)

Q4：我當初買保單沒有透過業務，現在要申請理賠該怎麼辦？找誰呢？

如果你跟這位PTT板友一樣，因當初自行向保險公司申購或其他理由，沒有負責的業務，
理賠時可「自備理賠文件掛號到保險公司」或「親臨保險公司服務中心」辦理賠申請。(其實打去問保險公司最準)

Q5：我跟我的保險公司提出理賠申請好幾個月了，錢一直沒下來，怎麼辦？

老早就遞出理賠申請、卻被拖理賠款的保戶不少，這篇、這篇、這篇都是經驗談，除了持續催促業務外，
《保險法 §34》規定，當你文件齊備送申請後「15天內」，保險公司要給付理賠金(例外：已另訂給付時間)，
超過15天期限，就要以年利率10%加計利息，在給付時一併給你利息。

註：若業務持續拖延理賠，建議可依這篇指南，先向保險公司申訴、再找金融消費評議中心協助。

Q6：保險受益人收到理賠金會有稅要交嗎？如果被保險人已過世，壽險理賠金要交遺產稅嗎？

原則上都不用交稅，因為《所得稅法 §4》、《遺產及贈與稅法 §16》分別說了：

    ”下列各種所得，免納所得稅...人身保險、勞工保險及軍、公、教保險之保險給付...”
    ”左列各款不計入遺產總額...九、約定於被繼承人死亡時，給付其所指定受益人之人壽保險金額、軍、
        公教人員、勞工或農民保險之保險金額...”

但有例外，如果你拿到的理賠金是「95年1月1日以後簽約的壽險」且「總計理賠金額超過3000萬」，(法源)
就可能要依照《所得基本稅額條例》交所得稅；詳參國稅局網站說明；
重病投保及短期死亡，也可能會被依實質課稅原則，要求你把保險理賠計入遺產。(為什麼？)

另外，若是「非人壽保險」的理賠金遺產，ex.某A還有一筆申請中的癌症險未收到給付，但某A就過世了，
此時某A的癌症險理賠金還是要納入遺產計算遺產稅。

註：如果看不太懂上面的敘述，請先分辨「人身保險」與「人壽保險」的不同，
        人身保險包含了人壽、健康、傷害保險等(法源)；免納所得稅的是人身保險、不計入遺產的是人壽保險。

Q7：當我獲得保單「任一理賠項目」後，「整份保單」就失效了嗎？

這是我自己的疑問，我買醫療險時業務告訴我「這支醫療險連你去動小手術(ex.針眼手術)也可以賠喔」，
那賠完這次我的醫療險保單還有效嗎？如果沒效不就虧大了，每年花3000繳保費、只賠一個1000多手術...

這個問題其實就是問「獲得理賠」跟「保單契約終止」有關嗎？答案又是不一定，請看保單條款，
一般情況下，獲全殘、身故理賠後契約終止，獲他種理賠不會終止但有其他限制，所以也不是無限期的理賠：
(ex.癌症、重大疾病理賠有理賠次數上限，手術、住院有理賠金額上限...領光這些次數/金額就不能再理賠了)

註：但要注意，當你的主約(ex.壽險)契約終止，附約(ex.醫療險)會連帶終止，
        所以會有領了全殘保險金 丟了醫療險保障、主約終止後如何搶救附約這類的爭議。

Q8：所以，有業務會說「你先不要領全殘理賠，等著死亡理賠金再申請」...？

對，沒錯，因為拿到全殘或死亡理賠金「之一」後，整份保單就終止了，
又[死亡理賠金]通常都比[全殘理賠金]來的多，或如上題所數，全殘後仍希望保留附約，
所以像這篇、這篇討論串會建議全殘時先不要申請理賠，等死亡後再申請理賠。

不過，全殘理賠是在你全殘(還活著)時給付、你還用的到，死亡理賠你當然就用不到了、是留給後代子孫的；
就請自行評估理賠金的用途，再來決定要申請全殘or死亡理賠金囉。

Q9：某甲失蹤多年、不知是死是活，請問某甲的兒女怎麼辦？永遠無法申請某甲的保險理賠嗎？

「因為失蹤就永遠不能理賠」顯然不合理，所以《人壽保險單示範條款 §11》規定：
只要某甲失蹤後已按《民法 §8》辦理死亡宣告，即可視同死亡、進行理賠。(更多說明)

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                        副本理賠的歷史演變──現代保險雜誌