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2012年10月16日

【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》

保險理賠衍生的問題很多,大致上可分成兩類:

理賠處理」的問題:可用副本收據申請理賠?拿到理賠金有稅要交嗎?我沒有保險業務,理賠該找誰?...
是否理賠」的爭議:自費住院有賠嗎?還在等待期有賠嗎?併發症有賠嗎?安寧病房有賠嗎?...

本篇先回答「理賠處理」部分,「是否理賠」爭議請見【保險】生病之後──保險理賠Q&A《是否理賠篇》
兩篇提到的問題大多是我自己寫專文時有的疑問、還有蒐集到網上發問度最高的,
若未解答到您的問題,建議可打到各保險公司(電話)、保發中心(電話)、金管會保險局詢問(電話)


Q1:保單不見了,還可以申請理賠嗎?

只要能「備齊理賠文件」就可以申請理賠,所以關鍵點在於「保單」屬於理賠文件嗎?
答案是:不一定,像這份這份醫療險有要求理賠時檢附保單;但這份這份就未要求,
所以保單不見時,請先上《保發中心查詢系統》確認理賠文件有無包含保單,若無,理論上還是可申請理賠。

那,如果理賠文件「有」包含保單,但我的保單真的不見了,怎麼辦?
此時請跟您的業務/保險公司聯絡,補發保單,通常工本費約100-200元,補發保單效力等同正本。


Q2:理賠文件通常要附「醫藥費收據」,這一定要用正本嗎?副本呢?(正本影印後醫院加蓋「與正本相符」)

會有「收據正副本問題」的通常是實支實付的醫療險,(日額型醫療險/壽險/意外險多不需收據)
至於各實支實付的醫療險是否接受用「副本」理賠?答案又是不一定,而且金管會並未強制規範。(法源)

所以理賠前(其實買保險前就要)請先與業務確認,是否接受副本理賠;
若不接受,就請選額度最高的保單進行正本理賠申請,像這篇這篇這篇經驗談。

註:為什麼有些保單「只接受正本理賠」?基本概念是說,買醫療險是買保障不是買投資,
        住院花5萬,保險賠5萬、cover你的損失是合理的,但如果你買20張實支實付、你只花5萬卻獲賠100萬,
        這似乎就不是保險的原意了;當然這是有爭議的,有興趣請看這篇討論串這篇文章


Q3:理賠文件通常都要附醫生開的「診斷書」,這也一定要用正本嗎?副本呢?自行印影本呢?

診斷書沒有正副本問題,醫生開立的一律都是正本,至於自行影印的影本是不被接受的,
小提醒,告知醫生開「保險理賠用」診斷書時,開乙種診斷書即可,不需開到上千元的甲種診斷書;
另,為減少理賠爭議,開診斷書時可委婉提醒醫生應以中文書寫加註符合保險契約的病名(法源)


Q4:我當初買保單沒有透過業務,現在要申請理賠該怎麼辦?找誰呢?

如果你跟這位PTT板友一樣,因當初自行向保險公司申購或其他理由,沒有負責的業務,
理賠時可「自備理賠文件掛號到保險公司」或「親臨保險公司服務中心」辦理賠申請。(其實打去問保險公司最準)


Q5:我跟我的保險公司提出理賠申請好幾個月了,錢一直沒下來,怎麼辦?

老早就遞出理賠申請、卻被拖理賠款的保戶不少,這篇這篇這篇都是經驗談,除了持續催促業務外,
保險法 §34》規定,當你文件齊備送申請後「15天內」,保險公司要給付理賠金(例外:已另訂給付時間),
超過15天期限,就要以年利率10%加計利息,在給付時一併給你利息。

註:若業務持續拖延理賠,建議可依這篇指南,先向保險公司申訴、再找金融消費評議中心協助。


Q6:保險受益人收到理賠金會有稅要交嗎?如果被保險人已過世,壽險理賠金要交遺產稅嗎?

原則上都不用交稅,因為《所得稅法 §4》、《遺產及贈與稅法 §16》分別說了:

    ”下列各種所得,免納所得稅...人身保險、勞工保險及軍、公、教保險之保險給付...
    ”左列各款不計入遺產總額...九、約定於被繼承人死亡時,給付其所指定受益人之人壽保險金額、軍、
        公教人員、勞工或農民保險之保險金額...

但有例外,如果你拿到的理賠金是「95年1月1日以後簽約的壽險」且「總計理賠金額超過3000萬」,(法源)
就可能要依照《所得基本稅額條例》交所得稅;詳參國稅局網站說明;
重病投保及短期死亡,也可能會被依實質課稅原則,要求你把保險理賠計入遺產。(為什麼?)

另外,若是「非人壽保險」的理賠金遺產,ex.某A還有一筆申請中的癌症險未收到給付,但某A就過世了,
此時某A的癌症險理賠金還是要納入遺產計算遺產稅。

註:如果看不太懂上面的敘述,請先分辨「人身保險」與「人壽保險」的不同,
        人身保險包含了人壽、健康、傷害保險等(法源);免納所得稅的是人身保險、不計入遺產的是人壽保險。


Q7:當我獲得保單「任一理賠項目」後,「整份保單」就失效了嗎?

這是我自己的疑問,我買醫療險時業務告訴我「這支醫療險連你去動小手術(ex.針眼手術)也可以賠喔」,
那賠完這次我的醫療險保單還有效嗎?如果沒效不就虧大了,每年花3000繳保費、只賠一個1000多手術...

這個問題其實就是問「獲得理賠」跟「保單契約終止」有關嗎?答案又是不一定,請看保單條款,
一般情況下,獲全殘、身故理賠後契約終止,獲他種理賠不會終止但有其他限制,所以也不是無限期的理賠:
(ex.癌症、重大疾病理賠有理賠次數上限,手術、住院有理賠金額上限...領光這些次數/金額就不能再理賠了)


註:但要注意,當你的主約(ex.壽險)契約終止,附約(ex.醫療險)會連帶終止,
        所以會有領了全殘保險金 丟了醫療險保障主約終止後如何搶救附約這類的爭議。


Q8:所以,有業務會說「你先不要領全殘理賠,等著死亡理賠金再申請」...?

對,沒錯,因為拿到全殘或死亡理賠金「之一」後,整份保單就終止了,
又[死亡理賠金]通常都比[全殘理賠金]來的多,或如上題所數,全殘後仍希望保留附約,
所以像這篇這篇討論串會建議全殘時先不要申請理賠,等死亡後再申請理賠。

不過,全殘理賠是在你全殘(還活著)時給付、你還用的到,死亡理賠你當然就用不到了、是留給後代子孫的;
就請自行評估理賠金的用途,再來決定要申請全殘or死亡理賠金囉。


Q9:某甲失蹤多年、不知是死是活,請問某甲的兒女怎麼辦?永遠無法申請某甲的保險理賠嗎?

「因為失蹤就永遠不能理賠」顯然不合理,所以《人壽保險單示範條款 §11》規定:
只要某甲失蹤後已按《民法 §8》辦理死亡宣告,即可視同死亡、進行理賠。(更多說明)



▼延伸閱讀:【保險】生病之後──保險理賠Q&A《是否理賠篇》

▼站外連結:保險理賠部落格 (推!一個保險人員交流理賠申訴經驗的平台,滿多深入的理賠爭議討論)
                        副本理賠的歷史演變──現代保險雜誌


1 則留言:

  1. 請大家注意,你的保單會有沒有以下問題?
    1.同樣是手術用藥,例如巧克力囊腫開刀完一劑6千,要打半年的賀爾蒙6劑共36000元,住院離開前開有賠,不知道規則門診才拿就得自付。
    2.同樣是手術用藥,例如血管瘤開刀完的舒痕凝膠,門診手術當天開有賠,不知到規則門診才拿就得自付。
    3.心肌梗塞的醫師診斷證明重大疾病不太好賠賠,要當時有做檢驗,3樣都符合才賠。
    4.手術失敗一個禮拜連續開兩次刀只能算一次,要隔15天再開才算兩次。
    5.同一個部位不要寫兩次,例如開一次盲腸醫師沒清乾淨,第二次手術可能不好賠好。
    6.意外發生拖過180天才死就不算意外死亡。
    7.車禍嚇到心臟病發死了也不算意外。
    8.意外風沙吹入眼睛,揉搓後黴菌感染失明也不算意外。
    所以請大家好好了解自己的保單!不要發生後才知道齁…

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