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2012年10月24日

【保險】生病之後──保險理賠Q&A《是否理賠篇》
本篇感謝志工「鄭昭賢會計師」協助校稿 (intro)

【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》中我們已討論了副本理賠、理賠稅金等九問,
而這篇,我們將專注在以下幾種最常被問「這種情況能理賠嗎」的爭議情形:
併發症能賠嗎安寧病房能賠嗎自費住院醫療能賠嗎等待期能賠嗎寬限期能賠嗎


Q1:併發症能理賠嗎?

 >>易有爭議的險種:防癌險  (Ex.子宮癌做放射線治療,併發放射性膀胱炎的治療費用,會賠嗎?腹水、腸沾黏、感染......呢?)

 第一步,拿出你的保單,看「保險範圍」的條款屬於哪一類,
 如果屬於右邊、不理賠併發症的保單,就可以不用往下看了:


 第二步,就算你的保單條款寫會理賠併發症,請看這篇這篇這篇這篇經驗談,
 因為「併發症」的定義模糊、不同醫師認定結果有時也會不同,能否理賠的關鍵還是在診斷書寫法上,
 一般來說,若診斷書有標明「併發症&癌症」的因果關係,理賠成功的機率會比較大。("標明因果關係"的實例)

 但因果關係判定是醫生的專業判斷,我們不能「影響/指導」診斷書的寫法,
 建議做法是:委婉詢問醫生該病與癌症關係、是否屬併發症,若是,可婉轉告知診斷書目的是保險理賠,
 希望醫生將因果關係、併發症的事實寫入,以提高理賠成功機率、減少可能的理賠爭議。


Q2:安寧病房會理賠嗎?

 >>易有爭議的險種:防癌險  (Ex.胃癌四期住進安寧病房,期間的住院費,會賠嗎?)

 最常聽到的拒賠理由是,因為安寧病房不再實施化療、放療等積極性治療,是以緩解疼痛為主,
 所以,「安寧病房不屬於癌症治療,不予理賠」......
 但其實:這個理由是不成立的,防癌險應理賠安寧病房;只是實務上耍賴不賠的公司很多

     1.安寧病房屬於癌症治療 
        官方的衛生署、民間的壽險公會在93年,分別以《署授國字第0930301271~2號函釋》及民眾函覆表示,
        依「安寧緩和醫療條例」及「健保安寧療護整合性照護試辦計劃」,安寧病房療護屬於癌症治療。

     2.只要符合特定條件,癌症險應理賠安寧病房 
        根據壽險公會93年底的決議公文,(資料來源)
        當「安寧緩和醫療條例的癌症末期病人」是「入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房」,
        此種情形應給付住院保險金;另,94年《金管會第09302063600號函釋》也表達了類似的立場。(更多說明)

 雖然法規這樣訂,但因保險公司拒絕理賠安寧病房並沒有特別的懲處(置多就是跟病人家庭打官司),
 如這篇這篇拒賠案例仍多;碰到此類爭議時,建議委婉把上述法源轉給業務,再拒賠可考慮提出申訴


Q3:自費的醫療行為會理賠嗎?

 >>易有爭議的險種:醫療險  (Ps.以下以自費病床為例說明)

 第一步,分辨你的自費病床,是「必要性自費」or「非必要性自費」?
 前者如這篇,因心臟疾病暈倒,醫生說要住院檢查,但當下沒有健保房只好補差額住自費病床,
 後者如這篇,因胸部挫傷住院,第16天時醫生認為可出院,但病人要求繼續自費住院。

 後者不會理賠,現行保單條款多有「被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」的理賠要件,
 非必要性自費、你主動要求加碼自費,顯然不符合這個條件、可以不用繼續往下看了。
 (至於,保險公司怎麼知道你是必要/非必要性自費?通常會看診斷書、直接詢問醫生,如這篇說明)

 第二步,分辨你的必要性自費就醫,是「健保身分」or「非健保身分」?
 當醫生認定你必須要住院,但此時已無健保房,醫院可能會給你兩個選項,
 一種是補差額住自費病床(ex.住自費雙人房)、一種是直接全額自費住健保不給付的病床(ex.VIP床),
 選補差額時你仍屬「健保身分」,但選全額自費你就是「非健保身分」了。(更多說明1&2)

 健保身分理賠沒爭議,但非健保身分可能會「打折%」理賠,《金管會規定》折數要在65%以上:


 總結,非必要性自費不賠、必要性自費若是非健保身分可能會打折;其他情況原則上是正常理賠;
 以上是住院自費的例子,也提供骨材自費塗藥支架自費中醫推拿自費經驗文給大家參考。

 註:你可能聽過的指定醫生費,因為是「非必要性自費」,保險不予理賠。


Q4:等待期會理賠嗎?

 >>易有爭議的險種:醫療險、防癌險、重大疾病險

 根據【保險】名詞解釋:等待期,你會發現等待期針對的是「罹病」的情況,所以:
 等待期發生「疾病(ex.癌症、中風)」是不理賠的,但若是發生「意外(ex.車禍)」而有醫療行為,仍可理賠。(法源)

 另外提醒,等待期間如果罹病,除了癌症險,醫療險、重大疾病險是「不行」要求你就此終止契約的,(法源)
 而當某甲有醫療險,等待期得了A病,保險公司不賠、但也不能終止契約,過了等待期後若某甲:
 得了新的B病住院開刀,將可以理賠;但若為舊的A病住院開刀,則仍不能理賠。


Q5:寬限期會理賠嗎?

 根據【保險】名詞解釋:寬限期,寬限期間內保單仍屬有效,所以會理賠。



以上是常見的理賠爭議五問,你會發現大部分的爭議點都跟「難以定義」有關,
像「算不算併發症」、「算不算必要性住院」,因為保單條款不可能每種情況詳列,導致理賠爭議不斷。

如果你想問的問題不在以上五問,Ex.門診手術會賠嗎、新的治療法未包含在保險範圍......等,
推薦《保險總整理─PTT板友oca》和《重大疾病險理賠條款分析─綠角》的專文,分別整理了許多理賠爭議,
若還是沒回答到你,建議直接向各保險公司(電話)、保發中心(電話)、金管會保險局詢問(電話)



▼延伸閱讀:【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》
                        【保險】名詞解釋:等待期
                        【保險】名詞解釋:寬限期

▼站外連結:醫療險黑箱,全民白花冤枉錢──原文出自商業週刊 (相關討論請見下方推文及這篇評論)
                        防癌險住院醫療給付應理賠安寧病房 (相關法源及論述統整)
                        DRGs可能使必要性住院變非健保身分而無法理賠──PTT保險板經驗談&討論串一、二、三、
                        為什麼非健保身分必須打折理賠?──經濟日報 (看最後一段即可)


2 則留言:

  1. 保險公司查到我十六年前的門診病歷所以住院拒賠合理嗎

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  2. 保險公司查到我十六年前的門診病歷所以住院拒賠合理嗎

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