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2012年10月31日

【保險】鄭昭賢會計師專訪-上 (2012/11/21)

有鑑於病後人生的【保險系列專文】都是我這個非保險人自己寫,為了弭平實務的不足,本站邀請到有數十年保險資歷的鄭昭賢會計師受訪,藉由鄭會計師深厚的保險經驗、案例分享,讓大家更了解「實務上的保險」。   (小編按:在此也感謝熱心的鄭會計師,接到我的電話後不只爽快答應受訪,更近乎無保留的、慷慨分享好多珍貴經驗啊!!)


當天的訪談長達三小時,我把訪談內容歸納成11道問答、分成上下2篇文章記錄;
    ● 上篇:就是本篇,聚焦在理賠爭議、如何選擇保險公司及業務員
    ● 下篇:聚焦「保險節稅」,這是一般人較陌生的、但也是會計、保險雙專業的鄭會計師最擅長的領域。
                          (大推下篇的Q5!把稅務及保險的搭配解釋的非常具體,很珍貴的分享。)

Q1:在鄭會計師數十年的保險實務經驗中,最常發生的病人理賠爭議是......?

大抵來說,可分成「病情判定的爭議」與「理賠條款解釋的爭議」兩類,共(1)~(6)項:

    1. 病情判定的爭議
最常見的是(1)意外死亡」判定,失足墜樓屬意外或自殺,若無證人易被保險公司認定為自殺拒賠,這時可參考Q2的方式、盡量蒐集證據爭取理賠;又如 (2)意外醫療險」目前是以「目視有明顯傷口」為主要理賠基準,「扭傷(ex.脫臼)」就易因無法目視出傷口被拒賠,鄭會計師建議,此時可提供「X光片」作為理賠的輔助文件,提高理賠成功機率;另外(3)先天疾病」的認定也是爭議的大宗。

    2. 理賠條款解釋的爭議
例如:醫療險是不理賠「(4)婦女生產」的,不論是自然產、剖腹產都不賠,但有正面表列例外會理賠的情況,通常是生產時的必要醫療行為如產程遲滯、胎兒窘迫等:


但保單「不可能」把所有生產時碰到的醫療行為都列出來,此時,以鄭會計師的實務經驗來說,只要能請醫生寫出「病理原因」說明「生產過程中確有不順」,保險公司大都會接受理賠;另外(5)非住院行為的手術」(6)手術津貼」也屢有爭議,是否理賠端看不同保險公司不同的理賠標準。

>>病後人生補充先天疾病的爭議可參考本站這篇文章的Part2,扭傷的理賠認定可以參考這篇PTT專業文


Q2:發生病人理賠爭議時,很多人會說「幸好我的業務員有積極幫我爭取到理賠」,但我以為理賠與否是保險公司的理賠部門決定,業務員的態度何以能影響理賠結果?

保險業務員不可能改變病人的實際病況,也不能影響醫生開立診斷書的專業判斷,但當病況不明、造成診斷有困難時,業務員可以藉由「協助蒐集證據」,來為保戶爭取應有的理賠權益

鄭會計師舉了一個自己的親身經歷:某保險客戶凌晨十一點在台南的海港墜海,有位鄰近的漁夫聽到「救命」的喊聲,但因夜深不敢直接去查看,開船到海巡隊轉告此事,但海巡隊來救援時,客戶已溺斃身亡。檢察官到現場後,無法分辨是自殺或意外,僅在死亡證明上註明「溺斃,但死因不詳」。於是爭議出現了,理賠部門主張,無法證明墜海「不是自殺事件」,自殺不屬於意外,故客戶買的意外險不予不理賠。

由於理賠金額龐大(約莫六百萬),希望可以協助客戶爭取理賠的鄭會計師做了以下的處理:

    1. 南下事發的漁港、蒐集證據
鄭會計師找到當晚的漁夫,請其在海巡署做筆錄,證明他有聽到死者「救命」的喊聲。鄭會計師將這份筆錄送到理賠部門,想以「自殺者理論上是不會呼喊救命的」證明死者是意外身亡,但理賠部門回應:「死者可能是想自殺,跳下去後悔又喊救命」,再次拒賠。

    2. 連繫律師、蒐集相關案例
由於與理賠部門遲遲無法達成共識,於是鄭會計師主動連繫擅長保險理賠的律師,協助客戶對保險公司提出告訴;並在這段期間蒐集到當時中國人壽類似的意外死亡的爭議案例(法官判保險公司敗訴),將這個案例提供給理賠部門參考。最後,在開庭前,保險公司主動與客戶連繫,以「不收延遲理賠的10%利息(這是什麼?請看Q5)」為前提,雙方和解,客戶順利獲得理賠金。

鄭會計師強調,像這種存有爭議空間的案例,負責的保險業務員可透過「協助蒐集證據或案例」來幫助保戶;另外,保險公司文化是否開明,也是影響「業務員是否敢於協助客戶,向保險公司爭取理賠權益」的重要因素。

>>病後人生補充:這個案例中,保戶其實也有購買壽險,但根據《人壽保險單示範條款 十七條》,過了兩年的除斥期間,就算是自殺,壽險也必須理賠。


Q3:延伸Q2的問題,上面說的是負責的保險業務員主動為客戶爭取權益;反過來,鄭會計師有碰過主動要求保險業務員協助理賠,但提出的要求「太不合理」的狀況嗎?是否可以分享讓我們謹記於心。

鄭會計師說,常碰到過度要求是「牙齒」理賠,牙齒在保險公司的理賠上限是$5,000/顆,有些客戶可能是貪小便宜,會宣稱他是「咬硬物(ex.排骨、螃蟹)造成牙齒斷裂」,但其實只是自己蛀牙所引起的;這類「要求隱匿真實病況」的客戶要求就屬於「不合理」的範圍了


Q4:前面提到了許多理賠爭議,如果我們想避免爭議發生在自己身上,鄭會計師有什麼建議嗎?

最重要的還是「購買保險前」,慎選保險公司、保險業務員:

    1. 慎選保險公司
第一,盡量選「理賠乾脆」的公司。現代保險雜誌1990年代開始每年進行「全國最佳壽險公司排行」,可以觀察評分面向中「理賠速度」、「理賠比率」等項目了解各家公司的理賠品質。

第二,盡量選具有「為客戶爭取權益」風氣的保險公司。鄭會計師表示,在台灣,各家保險公司的文化差異其實很大(與本土/外商、發展背景有關),舉例來說,早期的壽險公司,業務員不屬於公司正式編制員工,勞健保也不掛在公司下(比較像broker的性質),這時,業務員比較不容易受制於保險公司,而敢向保險公司爭取客戶權利;又例如,鄭會計師目前服務的保險公司,主管以上的勞健保都會保在壽險公會,這樣的制度給予業務員比較大的自由度,也較容易塑造「業務員敢向公司爭取客戶權益」的文化。

    2. 慎選保險業務員
「不要買人情保!」鄭會計師在訪問中一再強調,現下許多人對「保險業務員」的負面觀感,很大一部分是因為台灣人容易為了「做人情」而「買保單」,不用專業能力選擇保險業務員的後果,就是生病、申請理賠時,才發現當出購買保單時,因業務員未清楚說明商品性質、導致無法理賠;要「拒絕人情保單」才能協助整體保險界素質提升。

除了拒絕人請保,鄭會計師建議可將「就學背景」納入選擇業務員時的考量,雖然不是絕對,但大學就讀保險、商管科系的業務員在「保險知識」上通常較一般業務員專業,可優先考量。

>>病後人生補充1:我去國家圖書館找了2011年現代保險雜誌的壽險公司排名專刊來看(部分內文),這份排名目前是每年的十二月出刊,有「公司知名度」、「業務員」、「理賠服務」三個面向的評比,也可以看到各家保險公司當年度理賠給付件數。

>>病後人生補充2:保發中心也有《年度保險公司業務統計》,也可查到理賠件數、保險公司財務狀況。



▼繼續收看:【保險】鄭昭賢會計師專訪-下 (2012/11/21)  (聚焦於保險結合稅務的規畫)


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