有鑑於病後人生的【保險系列專文】都是我這個非保險人自己寫，為了弭平實務的不足，本站邀請到有數十年保險資歷的鄭昭賢會計師受訪，藉由鄭會計師深厚的保險經驗、案例分享，讓大家更了解「實務上的保險」。 (小編按：在此也感謝熱心的鄭會計師，接到我的電話後不只爽快答應受訪，更近乎無保留的、慷慨分享好多珍貴經驗啊！！)
當天的訪談長達三小時，我把訪談內容歸納成11道問答、分成上下2篇文章記錄；
● 上篇：就是本篇，聚焦在理賠爭議、如何選擇保險公司及業務員
● 下篇：聚焦「保險節稅」，這是一般人較陌生的、但也是會計、保險雙專業的鄭會計師最擅長的領域。
(大推下篇的Q5！把稅務及保險的搭配解釋的非常具體，很珍貴的分享。)
| Q1：在鄭會計師數十年的保險實務經驗中，最常發生的病人理賠爭議是......？ |
大抵來說，可分成「病情判定的爭議」與「理賠條款解釋的爭議」兩類，共(1)~(6)項：
1. 病情判定的爭議
最常見的是「(1)意外死亡」判定，失足墜樓屬意外或自殺，若無證人易被保險公司認定為自殺拒賠，這時可參考Q2的方式、盡量蒐集證據爭取理賠；又如「 (2)意外醫療險」目前是以「目視有明顯傷口」為主要理賠基準，「扭傷(ex.脫臼)」就易因無法目視出傷口被拒賠，鄭會計師建議，此時可提供「X光片」作為理賠的輔助文件，提高理賠成功機率；另外「(3)先天疾病」的認定也是爭議的大宗。
2. 理賠條款解釋的爭議
例如：醫療險是不理賠「(4)婦女生產」的，不論是自然產、剖腹產都不賠，但有正面表列例外會理賠的情況，通常是生產時的必要醫療行為如產程遲滯、胎兒窘迫等：
但保單「不可能」把所有生產時碰到的醫療行為都列出來，此時，以鄭會計師的實務經驗來說，只要能請醫生寫出「病理原因」說明「生產過程中確有不順」，保險公司大都會接受理賠；另外「(5)非住院行為的手術」、「(6)手術津貼」也屢有爭議，是否理賠端看不同保險公司不同的理賠標準。
| Q2：發生病人理賠爭議時，很多人會說「幸好我的業務員有積極幫我爭取到理賠」，但我以為理賠與否是保險公司的理賠部門決定，業務員的態度何以能影響理賠結果？ |
保險業務員不可能改變病人的實際病況，也不能影響醫生開立診斷書的專業判斷，但當病況不明、造成診斷有困難時，業務員可以藉由「協助蒐集證據」，來為保戶爭取應有的理賠權益。
鄭會計師舉了一個自己的親身經歷：某保險客戶凌晨十一點在台南的海港墜海，有位鄰近的漁夫聽到「救命」的喊聲，但因夜深不敢直接去查看，開船到海巡隊轉告此事，但海巡隊來救援時，客戶已溺斃身亡。檢察官到現場後，無法分辨是自殺或意外，僅在死亡證明上註明「溺斃，但死因不詳」。於是爭議出現了，理賠部門主張，無法證明墜海「不是自殺事件」，自殺不屬於意外，故客戶買的意外險不予不理賠。
由於理賠金額龐大(約莫六百萬)，希望可以協助客戶爭取理賠的鄭會計師做了以下的處理：
1. 南下事發的漁港、蒐集證據
鄭會計師找到當晚的漁夫，請其在海巡署做筆錄，證明他有聽到死者「救命」的喊聲。鄭會計師將這份筆錄送到理賠部門，想以「自殺者理論上是不會呼喊救命的」證明死者是意外身亡，但理賠部門回應：「死者可能是想自殺，跳下去後悔又喊救命」，再次拒賠。
由於與理賠部門遲遲無法達成共識，於是鄭會計師主動連繫擅長保險理賠的律師，協助客戶對保險公司提出告訴；並在這段期間蒐集到當時中國人壽類似的意外死亡的爭議案例(法官判保險公司敗訴)，將這個案例提供給理賠部門參考。最後，在開庭前，保險公司主動與客戶連繫，以「不收延遲理賠的10%利息(這是什麼？請看Q5)」為前提，雙方和解，客戶順利獲得理賠金。
鄭會計師強調，像這種存有爭議空間的案例，負責的保險業務員可透過「協助蒐集證據或案例」來幫助保戶；另外，保險公司文化是否開明，也是影響「業務員是否敢於協助客戶，向保險公司爭取理賠權益」的重要因素。
| Q3：延伸Q2的問題，上面說的是負責的保險業務員主動為客戶爭取權益；反過來，鄭會計師有碰過主動要求保險業務員協助理賠，但提出的要求「太不合理」的狀況嗎？是否可以分享讓我們謹記於心。 |
鄭會計師說，常碰到過度要求是「牙齒」理賠，牙齒在保險公司的理賠上限是$5,000/顆，有些客戶可能是貪小便宜，會宣稱他是「咬硬物(ex.排骨、螃蟹)造成牙齒斷裂」，但其實只是自己蛀牙所引起的；這類「要求隱匿真實病況」的客戶要求就屬於「不合理」的範圍了。
| Q4：前面提到了許多理賠爭議，如果我們想避免爭議發生在自己身上，鄭會計師有什麼建議嗎？ |
最重要的還是「購買保險前」，慎選保險公司、保險業務員：
1. 慎選保險公司
第一，盡量選「理賠乾脆」的公司。現代保險雜誌1990年代開始每年進行「全國最佳壽險公司排行」，可以觀察評分面向中「理賠速度」、「理賠比率」等項目了解各家公司的理賠品質。
第二，盡量選具有「為客戶爭取權益」風氣的保險公司。鄭會計師表示，在台灣，各家保險公司的文化差異其實很大(與本土/外商、發展背景有關)，舉例來說，早期的壽險公司，業務員不屬於公司正式編制員工，勞健保也不掛在公司下(比較像broker的性質)，這時，業務員比較不容易受制於保險公司，而敢向保險公司爭取客戶權利；又例如，鄭會計師目前服務的保險公司，主管以上的勞健保都會保在壽險公會，這樣的制度給予業務員比較大的自由度，也較容易塑造「業務員敢向公司爭取客戶權益」的文化。
2. 慎選保險業務員
「不要買人情保！」鄭會計師在訪問中一再強調，現下許多人對「保險業務員」的負面觀感，很大一部分是因為台灣人容易為了「做人情」而「買保單」，不用專業能力選擇保險業務員的後果，就是生病、申請理賠時，才發現當出購買保單時，因業務員未清楚說明商品性質、導致無法理賠；要「拒絕人情保單」才能協助整體保險界素質提升。
除了拒絕人請保，鄭會計師建議可將「就學背景」納入選擇業務員時的考量，雖然不是絕對，但大學就讀保險、商管科系的業務員在「保險知識」上通常較一般業務員專業，可優先考量。
>>病後人生補充1：我去國家圖書館找了2011年現代保險雜誌的壽險公司排名專刊來看(部分內文)，這份排名目前是每年的十二月出刊，有「公司知名度」、「業務員」、「理賠服務」三個面向的評比，也可以看到各家保險公司當年度理賠給付件數。
>>病後人生補充2：保發中心也有《年度保險公司業務統計》，也可查到理賠件數、保險公司財務狀況。
▼繼續收看：【保險】鄭昭賢會計師專訪-下 (2012/11/21) (聚焦於保險結合稅務的規畫)
沒有留言:
張貼留言