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2012年10月16日

【保險】生病之後──再保 (帶病投保)

【保險】保險理賠處理所說,發現我爸只有壽險跟意外險、沒買醫療險後,我馬上找了在保險界的朋友,
想趕快幫爸爸補買醫療險,畢竟中風病人二次中風的機率很高......但,
透過朋友才知道病後再保(通稱「帶病投保」)是很困難的,就算保到了,理賠上也有很多困難。

至於是多困難?困難 = 一定不能投保嗎?這些問題依所帶的「病」不同,答案都不同:
    ● 帶「後天疾病」投保  (ex.我爸中風後、或像我媽已視網膜剝離,可否投保?)
    ● 帶「先天疾病」投保  (ex.有先天心臟瓣膜不全、先天性染色體異常,可否投保?)
    ● 身心障礙者投保  (ex.沒有其他重大疾病,但是是兔唇、語障、需坐輪椅的肢障,可否投保?)

喔對,提醒一下,這整篇介紹都是在病人有「據實說明」、「未隱匿病情」的前提下,
你可能聽過的  先隱匿病情投保,兩年後保險公司就不能取消保單  我有另開一篇文章說明。


【Part 1 - 帶「後天疾病」投保】

決定你能否投保的不是業務,是保險公司的「核保部門」,送出投保申請後有三種可能結果:
「可投保,但要加費」、「可投保,但要批註除外」或「拒保」。

   1. 拒保
       應該不需多說明,總之就是不能投保,被拒絕後會收到像這樣的一張拒絕承保書。

   2. 可投保,但要「加費」
       醫療險依[正常體(即一般人)應繳保費]*[1~2倍]收費,壽險上調所屬年齡級距,意外險則上調等級,
       以上是較常見的加費模式,不論是哪一種造成的結果都是保費增加;
       而當加費的原因解除(ex.因肥胖症加費,現已恢復正常體重),可向保險公司申請恢復為一般保費。(法源)

       這篇肥胖症這篇高血壓這篇肝脂肪這篇B肝帶原的加費經驗供大家參考,可稍微了解加費幅度;
       另,當保險公司採純加費(無批註除外)接受投保後,因病復發時是不可以拒絕理賠的,
       例如當初因為你曾輕度中風加費50%,之後二度中風保險公司不得以帶病投保拒絕理賠。(更多說明)

   3. 可投保,但要「批註除外」
       什麼是批註除外?直接看這位「巧克力囊腫病人」簽的批註除外書比較好懂:(案例來源)

       "被保險人OOO君投保「XXX保險」時,即患有巧克力囊腫,故日後有關被保險人因巧克力囊腫所作
        一切檢查、治療、住院、門診、手術、看護即出院醫療等相關診療費,均不在本保單之保障範圍內
        本公司不負給付責任。"

       簡單說就是在原本保險契約承保範圍內,藉由讓當事人簽「批註除外書」排除部分承保範圍,
       但若日後發生非排除部分疾病(ex.這位巧克力囊腫病人得高血壓住院),保險公司仍會理賠;
       另,保險公司有時會同時用「批註+加費」,這位甲狀腺亢進病友癲癇病友肝血管瘤病友就有碰過。
       (註:跟加費一樣,批註原因消失後可以申請取消批註,恢復為一般承保範圍,如這篇這篇經驗談。)


【Part 2 - 帶「先天疾病」投保】

跟Part 1相同,當你告知保險公司你有先天性疾病(ex.先天性心臟病、蠶豆症、內臟易位等),
核保結果通常是「加費批註除外拒保」三種。

跟Part 1不同的是,有些病友可能「不知道自己有先天性疾病」(尤其外觀看不出來、也沒有發作過的話),
如果你在不知情、也沒有發作病史的情況下,讓保險公司用一般保戶的方式接受你的投保,
投保後先天性疾病發作,這時保險公司可以說你「隱匿病情」而不理賠嗎?

答案是不行,保險公司必須理賠;而且這是規定在《財政部函令-台財保字第0930002305號》的。(白話版說明)


【Part 3 - 身心障礙者投保】  (怎麼取得身心障礙資格?)

身心障礙基本上都是導因於先天/後天疾病,像我爸是「中風(疾病)」導致「語障(身障)」,
所以身心障礙投保也會面臨上述加費、批註除外、拒保的情況,如這篇這篇這篇經驗談。

但想特別提醒的是:保險公司不能「因為你是身心障礙」就直接拒保,還是要進行核保評估(法源)

什麼意思?舉例來說,我媽媽是視網膜剝離的中度視障,之前我想幫她買醫療險,
保險公司不能以「我媽有身障資格」就二話不說直接拒保,保險業務還是要幫我送申請到核保單位、
走核保評估SOP。雖然最後結果還是拒保啦,但有送評估至少比直接拒保多一次希望囉~ (這篇說明更好懂)



最後呼應一下開頭說的:本篇是以病人「據實/未隱匿病情」為前提,而據實又以「要保書」為準:(範例來源)


投保時業務會給你簽要保書,填上面這些「健康狀況確認」條款,理論上填完就算有據實告知;
但!問題來了,眼尖的你應該有發現,上面這些條款都是有年限的:最近5年內是否有...最近2年內...,
那假如,我9年前肝炎但6年前康復,還要告知嗎?沒告知算隱匿?沒告知最後肝炎復發,保險公司會理賠嗎?

很無奈的跟大家說:是,你還是要告知,而且沒告知又復發的話,很可能拿不到理賠。(為什麼?)

另外,如果你不管幾年前的病史都據實告知了,
但!你的業務說「為了順利投保」要你隱瞞病情,此時請慎重考慮更換業務,如這篇這篇這篇經驗談;
如果據實告知後的結果是通通被拒保,此時你可以嘗試專為健康/經濟弱勢者設計的「微型保險」。(法源)



▼延伸閱讀:【保險】隱匿病情投保 v.s 兩年條款
                        【保險】微型保險 (民國98年金管會通過為弱勢設計的「微型保險」法源,但因保險公司覺得利潤太低,會賣的業務不多)

▼站外連結:隱匿病情投保,保險公司可解除契約且不退還已交保費──保險法§25、64
                        投保時,保險公司沒有要求簽批註書,就代表保險公司一定賠嗎? (答案是否定的)
                        誰說先天性疾病可以不賠?──現代保險雜誌 (先天疾病是否理賠的歷史演變)
                        先天性疾病「外觀是否明顯」的爭議實例──PTT Insurance板 (一位胸腔凹陷病友因外觀不明顯不自知的案例)
                        從批註除外、加費到拒保都有可能踏破「鐵鞋」無覓處?──現代保險雜誌
                                (推!以小兒麻痺為例具體說明批註、加費、拒保三種情形)

1 則留言:

  1. 一切還是誠實告知為主..要不像我阿姨就是因為沒告知 她也不覺得是疾病 所以保險公司有利部理賠!! 這很沒天哩!

    所以如果有既往症的部分 告知對妳是有利的 怕不能承保的話 可以找保險經紀人 因為她同時可以出多家的商品 總有一間會幫你成保的~而且 立場客觀 (這就很重要了 不會一直說自己家的哪個商品好)

    如果是3高 OR 糖尿病這都是比較難承保的範圍!

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