【保險】生病之後──保險理賠處理

我想「保險」應該可以名列我爸中風事件的遺憾第一名吧。

我們家四口人，累計起來的保單數超過15張，但這次爸爸中風我們「一毛錢」都沒有領到；
如果不在意保險這回事就算了，我家媽媽有自己的理專、也唏哩呼嚕買了一堆，但需要時一張都派不上用場。

知道  平常繳那麼多保費出事卻一毛錢也領不到  的當下我其實很震驚，但更多的，是慚愧，
我好歹也是國立大學商管學院畢業的，我會算單複利、修過投資學(而且期末拿了92分)......但是，
但是我從來沒有關心過家裡的保險狀況、不知道媽媽花多少錢買保單、也從未認真了解過各種保單的保障。

我家的保險悲劇無法倒帶了，以痛定思痛的心開寫「保險」系列文：
    ● 生病「之後」：理賠時的注意事項 (ex. 我爸病了，但業務跟我說他「不符理賠資格」合理嗎？...)
    ● 生病「之前」：購買時的注意事項 (ex. 我在意也願意花錢買保險，但怎麼確保花錢真的有買到保障？...)

看我的網站大部分還是病後的朋友(吧)，所以在這篇、保險系列文的第一篇，
我就先從「生病之後」的理賠開始寫起：確認手上保單哪些可理賠、理賠有糾紛怎麼辦？

註：至於我爸的保單為何拿不到錢，其實很簡單，因為他只買壽險跟意外險，當時無知如我還很震驚打給業務：「中風為什麼不算意外！」......
        現在回想，真是不知道自己書讀哪去了，會算超複雜的Diluted EPS卻連最基本的保險知識都沒有，真是太羞愧了。


【Part 1 - 確認手上保單哪些可理賠？】

法規上規定，病後/死亡後/具理賠資格後最遲「兩年內」要提出理賠申請，逾期自動喪失權利，(法源)
所以，生病後盡快確認手上「到底哪些保單可以理賠」是首要任務：(點下圖可看放大版本)

Step 1「買過哪些」>> 我到底買過哪些保單？

自己對自己買過的保單應該都有印象，但如果生病的是父母(可能已昏迷無法詢問本人)，
此時可下載「通報資料查詢申請表」，寄到《人壽保險同業公會》，兩週內會收到公會回覆的保單清單。(法源)

要注意的是，只有「本人、最近順位法定繼承人、遺產管理人、監護人或輔助人」可提出查詢申請；
查詢出來保單清單會包含投保公司、險種、保單號、生效日期、保額、保單狀態資料，
知道保單號後就可以打去該保險公司找到負責的保險業務員，請其處理後續理賠事宜。

Step 2「什麼險種」>> 查到的這些保單是什麼保險種類？

「小姐抱歉你這個險種不能理賠」、「小姐抱歉不符理賠資格」...找到負責的保險業務員後才是問題的開始，
但保單厚厚一疊像天書，當業務拒絕我的理賠時如何分辨是真話假話？
以下Step 2、Step 3分別介紹險種、保單條款的理賠大原則，大家可以據此初步辨認業務說法的真實性。

通常生病/受傷可能理賠的險種有「壽險、意外險、醫療險、癌症險、重大傷病險、長期看護險」六大類，
但這些險種的實際意義可能跟你依字面的想像是不一樣的，就像我原本以為中風應該可以算意外才對。

▼以下整理「一般情況下」各險種的常見理賠要件：

	常見理賠要件簡述	法定示範條款
壽險	˙死亡或全殘才理賠；生效日起逾兩年的保單，自殺亦可理賠。	連結
意外險	˙《保險法§131》規定「非疾病引起」的外來突發事故才理賠。      (ex.被狗嚇到引發心臟病，雖是外來突發但屬疾病引起故不能理賠。)	連結
醫療險	˙有住院的醫療行為才理賠。	連結1&2
癌症險	˙「病理檢驗」確定為國際疾病傷害及死因分類標準之惡性腫瘤才理賠。 ˙以「正子影像掃描PET」、「血液篩檢」篩檢之癌症可能無法理賠。	─
重大疾病險	˙只理賠以下七種：心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭    (尿毒症)、癱瘓、重大器官移植手術、癌症。	─
長期看護險	˙醫師出具診斷書符合需長期看護狀態，持續超過一定日數(ex.90天)未癒。	─

Step 3「什麼條款」>> 這些險種的保單有什麼理賠條款？

就算確定了可能理賠的險種，同險種、不同公司不同保單 / 同張保單、不同理賠項目都有不同的理賠條款，
最穩當的做法，建議請保險業務員拿著保單，依條款逐一確認每個理賠項目是否理賠。

   1. 最常見的無法理賠原因：診斷書爭議
       申請理賠時，為了證明你生病的事實，保險公司會要求你檢附「醫師診斷書」，
       問題來了，醫師診斷用語 跟 保險理賠條款用語，常存有落差，於是，爭議就出現了。

       舉例比較好懂，這是一位網友分享的經歷：
       手指長血管瘤去看診，因為皮膚科慣稱「化膿性肉芽腫」、醫師在診斷書上也這樣寫，
       但到了保險公司理賠部門，被認定診斷書寫法非血管瘤，理賠金等級被往下降了一級；
       最後重新申請一張寫「化膿性肉芽腫（微血管血管瘤）」的診斷書，就順利拿到第二級理賠金了。

       診斷書寫法決定理賠金多少，雖無奈但看這篇、這篇、這篇、這篇、這篇經驗談，類似爭議並不少；
       建議大家，想減少爭議的話「看診前」先研讀保單，看診時明確指出保單上的診斷用語，
       循問醫師病況是否符合；若是，可委婉地請醫生「加註」符合保險條款的病名，以減少理賠爭議。(法源)

       註：但必須提醒大家，判斷病情、開診斷書是醫生的專業判斷，如果反過來、
               讓保險公司的理賠、業務要求病人去「盧」醫生、開與實際病情不同的診斷書，那就是偽造文書了。

   2. 如果...業務/理賠部門說不能理賠，但你覺得有蹊翹、條款有模糊地帶
       請參考《保險總整理─PTT保險板》、《8大理賠技巧─智富月刊》、《重大疾病險理賠條款分析─綠角》，
       花15分鐘看完這三篇，應可解決多數的理賠問題，若仍有疑問，
       癌友可預約《癌症希望基金會理賠諮詢》，非癌友可去PTT Insurance板詢問板上熱心的保險高手(實例1&2)。


【Part 2 - 理賠糾紛如何處理？】

如果經過Part 1你覺得理賠部門真的太不合理也無法溝通，此時你可以進行「申訴」，
申訴方式這篇《保險申訴該怎樣做》寫的很清楚白話，基本上是向 保險公司(先)→評議中心(後) 提出，
特別注意如果不滿保險公司的回覆，要在「60天內」向評議中心提出申訴申請，逾期是可拒絕受理的。(法源)

這篇、這篇、這篇、這篇、這篇、這篇申訴經驗談，供遇到理賠糾紛的朋友參考；
(多篇提到的「保發中心」已於今年(2012年)將申訴業務轉至評議中心，詳見這篇新聞稿)
若不滿申訴結果，「訴訟」是你最後的選項，建議先找法律扶助基金會進行訴訟諮詢。

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呼~整篇寫完還是想強調Step1：家人病發後不確定他買過什麼保單，請一定要提出《通報資料查詢》，
除了自己有慘痛經驗外，每年都交那麼多保費、最後卻因  兒女不知道我有買這張保單  而失去理賠機會，
那就太心酸了......(但說真的，兒女怎麼會知道你當年因為人情買了多少朋友的保單呢)，
所以誠摯呼籲大家善用查詢服務，花幾10塊郵資換一個找回被遺忘的保單理賠機會，應該是划算的。

關於保險理賠其實還有很多細節實務：理賠用收據只能用正本？拿到理賠金有稅要交？生病後還可以買保險嗎？理賠金一直沒下來怎麼辦？自費住院都不能理賠？等待期生病不能理賠？......
就請大家移駕到【保險】保險理賠Q&A、【保險】病後再保 (即「帶病投保」)繼續收看囉~

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▼延伸閱讀：【保險】保險理賠Q&A
                        【保險】病後再保 (即「帶病投保」)

▼站外連結：保險很簡單之理賠篇──PTT Insurance板 (大推！把各險種理賠所需文件、注意事項列的清清楚楚)
                        保險很簡單之申訴篇──PTT Insurance板 (不談申訴"理賠結果"，談申訴"業務態度"；有教如何寫存證信函)
                        壽險業務員不准「指導」開診斷書──聯合報 (重點是下面推文，道盡理賠與醫生開診斷書的錯雜現況)