【保險】生病之後──保險理賠Q&A《是否理賠篇》本篇感謝志工「鄭昭賢會計師」協助校稿 (intro)

在【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》中我們已討論了副本理賠、理賠稅金等九問，
而這篇，我們將專注在以下幾種最常被問「這種情況能理賠嗎」的爭議情形：
併發症能賠嗎？安寧病房能賠嗎？自費住院醫療能賠嗎？等待期能賠嗎？寬限期能賠嗎？

Q1：併發症能理賠嗎？

 >>易有爭議的險種：防癌險  (Ex.子宮癌做放射線治療，併發放射性膀胱炎的治療費用，會賠嗎？腹水、腸沾黏、感染......呢？)

 第一步，拿出你的保單，看「保險範圍」的條款屬於哪一類，
 如果屬於右邊、不理賠併發症的保單，就可以不用往下看了：

 第二步，就算你的保單條款寫會理賠併發症，請看這篇、這篇、這篇、這篇經驗談，
 因為「併發症」的定義模糊、不同醫師認定結果有時也會不同，能否理賠的關鍵還是在診斷書寫法上，
 一般來說，若診斷書有標明「併發症&癌症」的因果關係，理賠成功的機率會比較大。("標明因果關係"的實例)

 但因果關係判定是醫生的專業判斷，我們不能「影響/指導」診斷書的寫法，
 建議做法是：委婉詢問醫生該病與癌症關係、是否屬併發症，若是，可婉轉告知診斷書目的是保險理賠，
 希望醫生將因果關係、併發症的事實寫入，以提高理賠成功機率、減少可能的理賠爭議。

Q2：安寧病房會理賠嗎？

 >>易有爭議的險種：防癌險  (Ex.胃癌四期住進安寧病房，期間的住院費，會賠嗎？)

 最常聽到的拒賠理由是，因為安寧病房不再實施化療、放療等積極性治療，是以緩解疼痛為主，
 所以，「安寧病房不屬於癌症治療，不予理賠」......
 但其實：這個理由是不成立的，防癌險應理賠安寧病房；只是實務上耍賴不賠的公司很多。

     1.安寧病房屬於癌症治療 
        官方的衛生署、民間的壽險公會在93年，分別以《署授國字第0930301271~2號函釋》及民眾函覆表示，
        依「安寧緩和醫療條例」及「健保安寧療護整合性照護試辦計劃」，安寧病房療護屬於癌症治療。

     2.只要符合特定條件，癌症險應理賠安寧病房 
        根據壽險公會93年底的決議公文，(資料來源)
        當「安寧緩和醫療條例的癌症末期病人」是「入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房」，
        此種情形應給付住院保險金；另，94年《金管會第09302063600號函釋》也表達了類似的立場。(更多說明)

 雖然法規這樣訂，但因保險公司拒絕理賠安寧病房並沒有特別的懲處(置多就是跟病人家庭打官司)，
 如這篇、這篇拒賠案例仍多；碰到此類爭議時，建議委婉把上述法源轉給業務，再拒賠可考慮提出申訴。

Q3：自費的醫療行為會理賠嗎？

 >>易有爭議的險種：醫療險  (Ps.以下以自費病床為例說明)

 第一步，分辨你的自費病床，是「必要性自費」or「非必要性自費」？
 前者如這篇，因心臟疾病暈倒，醫生說要住院檢查，但當下沒有健保房只好補差額住自費病床，
 後者如這篇，因胸部挫傷住院，第16天時醫生認為可出院，但病人要求繼續自費住院。

 後者不會理賠，現行保單條款多有「被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」的理賠要件，
 非必要性自費、你主動要求加碼自費，顯然不符合這個條件、可以不用繼續往下看了。
 (至於，保險公司怎麼知道你是必要/非必要性自費？通常會看診斷書、直接詢問醫生，如這篇說明)

 第二步，分辨你的必要性自費就醫，是「健保身分」or「非健保身分」？
 當醫生認定你必須要住院，但此時已無健保房，醫院可能會給你兩個選項，
 一種是補差額住自費病床(ex.住自費雙人房)、一種是直接全額自費住健保不給付的病床(ex.VIP床)，
 選補差額時你仍屬「健保身分」，但選全額自費你就是「非健保身分」了。(更多說明1&2)

 健保身分理賠沒爭議，但非健保身分可能會「打折%」理賠，《金管會規定》折數要在65%以上：

 總結，非必要性自費不賠、必要性自費若是非健保身分可能會打折；其他情況原則上是正常理賠；
 以上是住院自費的例子，也提供骨材自費、塗藥支架自費、中醫推拿自費經驗文給大家參考。

 註：你可能聽過的指定醫生費，因為是「非必要性自費」，保險不予理賠。

Q4：等待期會理賠嗎？

 >>易有爭議的險種：醫療險、防癌險、重大疾病險

 根據【保險】名詞解釋：等待期，你會發現等待期針對的是「罹病」的情況，所以：
 等待期發生「疾病(ex.癌症、中風)」是不理賠的，但若是發生「意外(ex.車禍)」而有醫療行為，仍可理賠。(法源)

 另外提醒，等待期間如果罹病，除了癌症險，醫療險、重大疾病險是「不行」要求你就此終止契約的，(法源)
 而當某甲有醫療險，等待期得了A病，保險公司不賠、但也不能終止契約，過了等待期後若某甲：
 得了新的B病住院開刀，將可以理賠；但若為舊的A病住院開刀，則仍不能理賠。

Q5：寬限期會理賠嗎？

 根據【保險】名詞解釋：寬限期，寬限期間內保單仍屬有效，所以會理賠。

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以上是常見的理賠爭議五問，你會發現大部分的爭議點都跟「難以定義」有關，
像「算不算併發症」、「算不算必要性住院」，因為保單條款不可能每種情況詳列，導致理賠爭議不斷。

如果你想問的問題不在以上五問，Ex.門診手術會賠嗎、新的治療法未包含在保險範圍......等，
推薦《保險總整理─PTT板友oca》和《重大疾病險理賠條款分析─綠角》的專文，分別整理了許多理賠爭議，
若還是沒回答到你，建議直接向各保險公司(電話)、保發中心(電話)、金管會保險局詢問(電話)。

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▼延伸閱讀：【保險】生病之後──保險理賠Q&A《理賠處理篇》
                        【保險】名詞解釋：等待期
                        【保險】名詞解釋：寬限期

▼站外連結：醫療險黑箱，全民白花冤枉錢──原文出自商業週刊 (相關討論請見下方推文及這篇評論)
                        防癌險住院醫療給付應理賠安寧病房 (相關法源及論述統整)
                        DRGs可能使必要性住院變非健保身分而無法理賠──PTT保險板經驗談&討論串一、二、三、四
                        為什麼非健保身分必須打折理賠？──經濟日報 (看最後一段即可)